Rubric: EVALUACIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA REALIZADA A UN PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO

Evaluación de la correcta realización de historias clínicas, considerando excelente las historias que obtengan más de 20 puntos, notables las que obtengan más de 16, aprobadas las que obtengan más de 14 y no aptas las que tengan menos de 13 puntos

Quantitative Results:

1.1. EL PACIENTE ESTÁ CORRECTAMENTE IDENTIFICADO EN LA HISTORIA CLÍNICA
1.1.a. SÍ, aparecen todos los campos definidos (nombre completo, número de historia clínica, dirección y número de teléfono.

1.2.b. Parcialmente, no se recogen todos los datos aunque el paciente puede ser localizado en el sistema

1.3.c. No tiene identificación

2.2. MOTIVO DE CONSULTA
2.1.a. Explica claramente el motivo por el que el paciente precisa ser visto por un especialista en dolor cónico y quién lo deriva

2.2.b. En la hoja de derivación no queda claro porque es derivado, aunque aparece el motivo de consulta principal

2.3.c. No aparece

3.3. ANTECEDENTES PERSONALES
3.1.a. Están recogidos todos los elementos fundamentales: alergias, hábitos tóxicos, antecedentes personales, intervenciones quirúrgicos, tratamiento que recibe y estilo de vida

3.2.b. Falta uno de los elementos anteriores descritos

3.3.c. Faltan dos

3.4.d. Faltan tres

3.5.e. Faltan cuatro

3.6.f. Faltan cinco

3.7.g. No están recogidos

4.4. HISTORIA DEL DOLOR
4.1.a. Aparecen todos los elementos determinantes: características, localización, intensidad, irradiación, duración e interferencia con su actividad física, sueño y estado de ánimo.

4.2.b. Falta uno de los elementos anteriores descritos

4.3.c. Faltan dos

4.4.d. Faltan tres

4.5.e. Faltan cuatro

4.6.f. Faltan cinco

4.7.g. No está recogida

5.5. EXPLORACIÓN FÍSICA
5.1.a. Se realiza exploración física completa, en movimiento, en reposo y se realizan las maniobras esenciales

5.2.b. Falta la exploración en movimiento

5.3.c. Sólo está realizada la exploración en reposo

5.4.d. No está realizada la exploración

6.6. EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
6.1.a. Aparece registrado la necesidad de pruebas complementarias y están solicitadas en caso de que sea preciso (1 punto)

6.2.b. No aparece registrado

7.7. TRATAMIENTO PRESCRITO
7.1.a. Está registrado el tratamiento pautado, nombre, posología y recomendaciones para una mejor tolerancia (3 puntos)

7.2.b. Sólo está recogido el nombre del tratamiento y la posología básica

7.3.c. Tratamiento no aparece o ilegible

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